この記事はこんなあなたにおすすめ！
- 婦人科を受診したことがない人
- 家族や知人に子宮筋腫と言われた人がいるので子宮筋腫についてもっと知りたい人
- 月経痛や月経量が以前に比べて増加していると感じている人
- 検診などで子宮筋腫があると指摘を受けたことがある人
- 将来妊娠を考えている人
このようなことに当てはまる人は一度この記事を読んでみてください。
はじめに 子宮筋腫とは
子宮は女性の下腹部に位置し、だいたい鶏卵大の伸縮可能な臓器です。「子宮平滑筋」という筋肉でできており、内腔には「子宮内膜」という組織が覆います。この子宮内膜は月経周期とともに厚さを変え、受精卵が着床したり、非妊娠時は月経血となり剥離されます。
子宮筋腫とはこの子宮平滑筋から発生する良性腫瘍です。婦人科腫瘍の中では最も高頻度にみられ、30歳代以上の女性の20～30％が持っているとされます。簡易的な検診や内診だけでは拾えない非常に小さなものまでを含めるとこれ以上の頻度であるともいわれて決して珍しいものではありません。
子宮筋腫のよくある症状とは
子宮筋腫はがん（悪性腫瘍）ではありませんが、
貧血、月経痛の悪化、月経量の増加、月経期間の過長、おなかから腫瘤を触れる、腰痛、頻尿、月経以外にも頻回に出血がある、不妊、習慣流産など
これらの症状がよくみられます。逆に、まったく症状がない場合もあります。それは、子宮筋腫が子宮のどこに発生しているか、どれくらいの大きさがあるのかによって異なるのです。生殖年齢の女性における貧血の原因として最も考えられる疾患です。
子宮筋腫の原因とは
まだ原因は不明であるといわれていますが、女性ホルモンが関与していることはわかっています。はっきりした予防方法はありませんが、冷え対策は有効である報告があります。適度な運動、栄養摂取は大切です。
最近、70%程度の人にMED12という遺伝子の異常があると報告されました。
また現時点では遺伝性疾患ではない、といわれています。
子宮筋腫はどのような人に多くみられるか
昔に比べると、ライフスタイルの変遷から現代女性が一生涯に経験する月経回数は圧倒的に増加しました。それにより子宮筋腫の患者数が増加している傾向にあることから考えると、初経年齢が早い、妊娠回数が少ない、などがリスクを高めると考えられます。
子宮筋腫の発生部位
子宮筋腫は下図のようにこの３タイプに分かれます。
①漿膜下筋腫：子宮の表面、外側に向かって発生するので比較的大きくなるまで気づきに くい。
②筋層内筋腫：子宮筋の中より発生する。最も頻度が高い。
③粘膜下筋腫：子宮内腔に向かって発生する。小さくても不妊、不正出血の原因になりやすい。内腔なので内診、市民検診などでは診断困難な場合が多い。
（出典：公益社団法人日本産科婦人科学会ホームページより）
特に子宮筋腫は微小なものや、粘膜下筋腫などは内診や子宮頸がん検診のみでは発見されにくいものがあります。
したがって、上述したような症状がある場合や以前と月経量や月経痛の変化を自覚している場合、将来妊娠を希望される場合などは、かならず婦人科診察を受け、内診だけではなく、超音波検査やMRI検査を併用することをおすすめします。
画像所見が典型的な子宮筋腫像ではなかったり、短期間で急激に増大したり、小児頭大を超えるような巨大な場合は、子宮筋腫ではなく悪性の子宮肉腫を疑うことも必要です。
子宮筋腫と診断されたら
子宮筋腫があっても症状がほとんどなかったり、小さいものであったり、年齢が閉経前後あるいは閉経後の場合は定期的に診察を受けるだけで、特に治療を必要とすることは少ないです。ただし大きさが大きいもの、症状がある場合、妊娠を考えている場合などは治療が必要となります。
また、現時点では治療が必要ではないといわれた場合でも、子宮筋腫は女性ホルモンに依存して増大していくことがあります。閉経すれば子宮筋腫は不変、もしくは縮小されることがありますが、月経がある年齢の間は、子宮筋腫は小さくなることは通常ありませんので定期的な診察を受けることは必要です。
①手術療法
１）子宮筋腫核出術：いわゆる生殖年齢にある人が対象となります。発生部位、大きさ、数により開腹しておこなうか、腹腔鏡でおこなうかを選択します。
２）子宮全摘術：多発に子宮筋腫がある場合、生殖年齢に該当しない場合、妊娠を今後希望しない場合などが該当します。開腹しておこなう方法、腹腔鏡でおこなう方法、膣式でおこなう方法があります。なお膣式でおこなうには過去に開腹手術の既往がない、経膣分娩をしている、子宮の大きさが大きすぎないなど必要な条件があるため担当医と相談を要します。
３）子宮鏡下手術：大きくない粘膜下筋腫が対象です。
②薬物療法
重篤な合併症があり、手術困難な例、閉経近い例、手術前治療として、などに対しておこなう治療です。
卵巣から分泌する女性ホルモン産生量を抑制させることで子宮筋腫を縮小させるGnRh（ゴナドトロピン放出ホルモン）アナログ治療が注射や点鼻、内服薬を用いておこなわれます。
この治療中は無月経となるため、貧血が改善したり月経関連症状の軽減が図れます。しかし、女性ホルモンの低下にともない、骨量減少や、偽閉経による更年期様症状の出現がありうるため、長期連用は不可能となりますので治療期間については担当医と相談が必要です。
症状が比較的軽度であれば、鉄剤、鎮痛剤、止血剤などによる対症療法のみおこなうこともあります。また女性ホルモン含有量の少ない低用量ピルを服用し月経量を軽減したり月経痛の緩和を図ることもあります。
③そのほかの治療法
１）ミレーナ（黄体ホルモン放出子宮内システム）の子宮内装着
２）子宮内膜焼灼術（マイクロ波子宮内膜アブレーション術）
→月経量が非常に多い場合に用いられます。
３） 子宮動脈塞栓術
→子宮動脈を一部遮断することで筋腫を縮小させる治療法です。無月経になったり妊娠しにくくなる場合があります。
４）MRIガイド下集束超音波療法
という治療方法もあります。
いずれの治療方法にも長所や短所があります。その人の症状、年齢、妊娠希望の有無、子宮筋腫の大きさ、部位、数、既往歴、合併症などにより治療方法は全員同じではありません。
保険適応外の治療方法や、医療機関によっては施行していない場合もあります。これらのことをふまえて、しっかりと担当医から説明を受け、自分にあった治療方法を選択することが重要です。
妊娠してから子宮筋腫が判明した場合
今まで症状がなかったために、妊娠してから初めて子宮筋腫が発見される場合もあります。一方、子宮筋腫があるとわかっていても妊娠したという場合もあります。
こうした子宮筋腫合併妊娠では、なにもなく妊娠期を過ごせることもありますが、一般的には妊娠による子宮の伸展により子宮筋腫がもともとより大きくなってしまうこともよくあり、切迫流産、切迫早産、早産、分娩時や分娩後の大量出血、帝王切開術の必要性などリスクをかかえてしまう場合もあります。妊娠週数に応じて子宮筋腫を経過観察していかねばなりません。
したがって、やはり妊娠をする前には一度婦人科受診をしておいたほうがよいでしょう。
また子宮筋腫が不妊や習慣流産の原因であると考えられる場合は、妊娠前に治療をする必要がありますので担当医としっかり相談しましょう。
手術について
加藤医師
鏡視下手術とは
直径2～10mmの細長いビデオカメラを手術部位に挿入し、テレビモニター上に映し出された映像を見ながら行う手術です。カメラのシステムは消化管や気管支内視鏡と同様です。腹腔では視野を得るために炭酸ガスを注入して空間をつくります。
手術には、鏡視下手術専用の細くて長い機器を用います。鏡視下手術のために開発された超音波切開凝固装置やさらに止血力の強い血管シールシステムも導入しました。麻酔は主に全身麻酔を用い、呼吸、循環の監視下に手術を行います。
鏡視下手術のメリットとデメリット
・鏡視下手術のメリット
1.小さい構造物も拡大して観察できる。
2.傷のあとが小さく、手術後の痛みが少ない。
3.回復が早く、手術後の早い時期から歩行や食事ができる。
4.入院期間が短く、早期の職場、社会復帰ができる。
5.出血量が比較的少ない。
鏡視下手術のデメリット
1.視野の制約のため、手術部位以外の臓器損傷をきたしうる。
2.手術操作の制約のため、再手術や手術時間が長くなることがある。
3.炭酸ガスを使用する場合、呼吸と循環に影響をあたえることがある。
4.専門医のいる医療機関でしかおこなえない。
（出典：社会医療法人財団新和会八千代病院ホームページより）
一方、開腹手術の場合
開腹手術のメリット
1.肉眼的に処理できているので、緊急時に迅速に対応できる
2.概ねどこの医療機関でも可能である
開腹手術のデメリット
1.傷が大きくなる
2.複数回繰り返すと術後に腸閉塞や癒着などが起きやすい
3.術後疼痛がおこりやすい
などがあります。ただし前述したように開腹手術でしかおこなえない症例もあるので、術式については担当医としっかり相談することが必要です。
手術費用や入院期間、麻酔
加藤医師
子宮鏡手術では
子宮鏡手術では、腰椎麻酔、あるいは硬膜外麻酔にておこないます。日帰りや一泊二日でおこなうことが多いでしょう。このように膣式操作のため内診が可能な人しかおこなえません。
費用は約５～１０万円です。
いずれの術後も早期離床が大切です。体力低下や免疫低下、腸閉塞などの術後合併症を予防するためです。また早めに動くことで早期回復に結び付くからです。
全身麻酔について
麻酔とは
手術や処置を行うには痛みや出血を伴うものですが、こうしたストレスは手術中の全身管理だけではなく、手術後の回復力にも影響します。麻酔は手術や処置が安全に行えるように「麻酔科医」が全身状態を良好に維持したり、緊急時には迅速に対応しておこなわれるものです。
- 全身麻酔
- 腰椎麻酔、硬膜外麻酔、神経ブロック
- 局所麻酔
- 静脈麻酔
といったものがありますが、基本的には子宮筋腫核出術や、子宮全摘術には全身麻酔や全身麻酔と硬膜外麻酔の併用が、子宮鏡手術には腰椎麻酔や硬膜外麻酔がおこなわれます。
手術前には術前検査といって、全身状態の評価、つまり手術が可能かどうか、可能な場合は心機能、肺機能、肝機能、腎機能を確認するための検査がおこなわれます。疾患により手術でおこりうる身体の変化を予想し、対応する準備をします。術前検査により、まれに糖尿病や甲状腺疾患、心機能異常など手術が安全におこなえないと考えられ、先に治療しなくてはいけない疾患が発見される場合があり、非常に重要な検査となります。
手術中には心電図、呼吸器管理、血圧、脈拍を継続してモニターすることで全身状態が維持できているか麻酔科医が評価、管理をすることになります。
手術後は麻酔から覚醒したあとの疼痛軽減のため、持続硬膜外麻酔を使用したり、手術や麻酔によって発生した合併症がないか、しばらく確認をします。
麻酔の流れ
麻酔科医が手術前日や当日手術前に訪室し、麻酔法の確認やおこりうる合併症、リスクなどの説明をします。全身麻酔の場合は気管挿管をします。その際にありうる、口唇裂傷、歯の損傷、一時的な免疫低下、声のかすれ、薬剤アレルギーなどのリスクがあります。腰椎麻酔や硬膜外麻酔については背部、腰部から穿刺します。その際に皮下血種、神経損傷、頭痛といったリスクがあります。
手術前の飲食
麻酔をおこなう際に胃内に食物や水分残渣があると嘔吐した際に気管に吐物が誤って入り込み肺炎をおこしてしまうため、手術前や手術直後は一定時間は飲食が中止となります。
手術前の服薬
手術に向けて服用継続を必要とする薬もある一方で、抗凝固剤など手術前の一定期間服用を中止しないといけない薬剤もあります。どの薬を継続し、どの薬を中止するのかをしっかり担当医の指示を遵守しましょう。
手術後の注意
原則的には早期離床が求められます。腸閉塞や血栓症などの術後合併症のリスクを減らすためです。また高齢の人が手術をうけた場合、入院中に術後せん妄、筋力低下によるADL低下を起こしてしまうケースもあり、なるべく家族に訪室してもらい、普段と同じような環境にしたり、昼夜をしっかり区別するよう工夫されます。
子宮の術後
①子宮筋腫核出術後の場合
退院直後は手術後の経過観察という目的で、創部が化膿していないか、術後出血をしていないか、排便があるかなどの診察があります。周術期を過ぎた後は、月経のある年齢の人はあらたな筋腫再発がないか、３～６か月ごとに定期診察があります。子宮筋腫の再発は生殖年齢の人には８０％以上に認めます。再発した筋腫の治療が必要かどうかは初回と同じように大きさ、部位、数、症状、年齢、妊娠希望の有無によって検討されます。
②子宮全摘術の場合
退院直後や周術期の間は子宮筋腫核出術の場合と同様です。周術期以降は卵巣を温存したかどうかによって異なります。子宮の手術とあわせ、卵巣も摘出する場合があります。理由としては卵巣が子宮と癒着してしまっている場合、卵巣にも卵巣腫瘍や卵巣嚢腫があった場合などです。
子宮を摘出してしまうと、月経がなくなるため自分の閉経が本来いつだったか不明になってしまいます。しかし、術前まで月経が比較的順調にあった場合はまだ卵巣から女性ホルモンの分泌があったものと思われます。そのため平均的に考えられる閉経年齢よりも前に卵巣を両側ともに摘出してしまった場合は、一般的な閉経年齢頃まで女性ホルモン補充療法をおこなったほうがよいのです。女性ホルモン低下によりおこりうる骨量低下、代謝低下、認知機能低下、動脈硬化、萎縮性膣炎、口腔環境悪化などを予防するためです。
なお卵巣を一側あるいは両側とも温存でき、子宮のみ摘出した場合はホルモン低下はありませんのでホルモン補充療法は必要ありません。
子宮筋腫を予防する方法
残念ながら、筋腫が再発しないようにさせる予防する方法はありません。しかし、腎や生殖器の疾患は東洋医学でいう「血虚」すなわち、血液のよどみが関与しているといわれています。
そのため、運動不足やからだの冷えは避けるべきでしょう。日常的に適度な運動、ストレス解消、からだをあたためる食物の摂取、睡眠時間の確保は大切です。
また、漢方では「当帰芍薬散」「加味逍遙散」「桂枝茯苓丸」といった女性医学で代表的な３大漢方はよいでしょう。ほかにも温経湯、桃核承気湯、八味丸も適しているといえます。
子宮筋腫と子宮肉腫
子宮体癌は子宮内膜から発生するがんですが、子宮肉腫は子宮内膜以外すなわち子宮平滑筋やその周囲の結合組織から発生する悪性疾患です。子宮筋腫の頻度に比べ子宮肉腫が見つかる頻度は非常に低いですが、大きな腫瘤や急激に増大している腫瘤の場合、子宮筋腫ではない可能性があり、超音波検査だけではなくMRI検査が追加されます。MRI検査では子宮筋腫に比べると子宮肉腫は不均一な内部模様をしていることが多いですが、鑑別困難な例もみられます。
まとめ
子宮筋腫は婦人科良性腫瘍の中で最もよくみられるものであります。良性であるとはいっても気づかず放置してしまっていたりすると、大きくなってしまったり、月経関連症状の悪化や不妊、習慣流産の原因、妊娠・分娩時の重篤な合併症となってしまうこともあります。
決してめずらしい疾患ではないことを知っていただき、定期的な検診を受けるようにしましょう。先に述べたように小さい筋腫や粘膜下筋腫ではみつかりにくいこともあるため、時には超音波検査やMRI検査をあわせて受けることお勧めします。
子宮筋腫が見つかった場合も症状や年齢、筋腫の大きさや部位、数、ライフスタイルなどにより治療方法が異なります。この記事がお読みいただいたみなさんのお役に立っていただければと思います。
